Литература


страница2/3
lit.na5bal.ru > Документы > Литература
1   2   3

Об анестезиологии

Как известно, хирургическая операция в средние века была неким подобием пытки. В одной из старинных лондонских больниц до наших дней сохраняется колокол, в который звонили, чтобы заглушить крики несчастных оперируемых.

На протяжении всей истории хирургии врачи пытались применять различные снадобья, уменьшающие боль. Действие этих препаратов, в основном снотворных, часто заканчивалось смертью больного.

Помимо боли, которую испытывал пациент на операционном столе, существовала ещё одна проблема, не дававшая покоя хирургам,— это огромная смертность больных после операции.

Эффективные методы устранения боли при хирургических вмешательствах были предложены в XIX веке. Их появление связано с успешным развитием естественных наук, и в первую очередь химии. Уже к началу
XIX века химики располагали достаточно убедительными данными, свидетельствовавшими о возможности эффективного обезболивания в хирургии.

ПЕРВЫЙ УСПЕШНО ПРОВЕДЁННЫЙ НАРКОЗ

Свидетельство очевидца, описывающее первый публичный наркоз эфиром при проведении операции по поводу удаления опухоли подчелюстной области (16 октября 1846 г., США, Бостон):

«Уильям Мортон налил в стеклянный шар эфир и приложил ко рту больного «маску», которая закрыла рот. Большим и указательным пальцами он сдавил ноздри больного, который через 4-5 минут заснул. Уоррен (хирург) начал оперировать. В аудитории установилась мёртвая тишина. Глубокое внимание в ожидании результатов обезболивания овладело всеми присутствующими. Обезболивание оказалось эффективным, и операция была произведена при полной тишине. На окружающих, привыкших к душераздирающим крикам во время операции, это произвело ошеломляющее впечатление».

Мортон, помня неудачную демонстрацию Уэлсса в 1844 году эффекта закиси азота и крики в аудитории: «Обман», обратился к безмолствующей и поражённой аудитории со словами: «Джентельмены, это не обман!»

Таким образом, 16 октября 1846 года стал днем триумфа – боль была побеждена.
Современники Мортона считали, что общее обезболивание по своей значимости для человечества является вторым после изобретения книгопечатания. Видимо, это и послужило идейной основой для создания в Бостоне памятника, который называется «Монумент эфиру». Это единственный в мире памятник лекарственному средству. На нём нанесены три надписи:

«Боли больше не будет»

«В благодарность за избавление от людских страданий жители Бостона воздвигли этот монумент»

«Отмечается открытие того, что вдыхание эфира вызывает нечувствительность к боли. Впервые в мире испытано в Mass General Hospital»

ЭВОЛЮЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

В последующие годы методом проб и ошибок происходило бурное развитие анестезиологии, как, впрочем, и всей медицины.

Наступает эра асептики и антисептики. Решаются теоретические и практические вопросы нашей специальности, создаётся специальная медицинская аппаратура, новые анестетики и др.

С 1942 г. началось применение миорелаксантов на основе кураре. Это вызвало четвёртую революцию в хирургии после наступления эры асептики и антисептики, открытия общего обезболивания и прихода антибиотиков. Все это позволило хирургии перейти на качественно другой уровень.

Первые наркозные аппараты были далеки от совершенства. Иногда они создавались в соответствии с неверными теоретическими установками своего времени. В 1971 году я застал самые первые наркозные аппараты, произведённые в нашей стране ещё в 60-е годы. На них тогда уже никто не работал. Я и мой коллега П.П. Митченко (1947 – 2004), в последующем проф. кафедры фармакологии нашего университета, первоначально не могли понять, для чего у этих аппаратов было предусмотрено место для установки баллона с углекислым газом. Оказалось, что в годы создания таких аппаратов считалось, что раз общий наркоз угнетает дыхательный центр, то для пробуждения пациента его следует стимулировать. И стимулировали, до полного посинения больного в прямом смысле этого слова. От углекислого газа быстро ушли, но перешли на дыхательные аналептики, которые правили бал до 80-90-х годов прошлого столетия.

Кадры решают всё…

Впервые вопрос о подготовке специалистов, владеющих методиками анестезии, в США и Англии начал решаться уже в начале XX века. В этих странах появились первые врачи и сёстры, которые прошли курсы по анестезиологии и занимались только обезболиванием больных.

В 1933 году, через 87 лет после первого наркоза, в США появился первый в мире профессор анестезиологии Уотерсон, хотя специальность тогда ещё не была официально признана.

В Англии в 1935 г. впервые был введён экзамен для получения диплома анестезиолога, но признание анестезиологии как медицинской специальности в Англии произошло только лишь в 1947 г., когда в Королевском хирургическом колледже был основан факультет анестезиологии.

В нашей стране это случилось 19 декабря 1959 г., когда был издан приказ МЗ СССР № 537, в котором имело место «Положение о враче-анестезиологе». С этого момента в СССР была узаконена новая медицинская профессия – врач-анестезиолог.

Через 10 лет, в 1969 году, приказом МЗ СССР № 605 от 19.08.69 г. название врачебной специальности анестезиология было изменено на название анестезиология-реаниматология. Таким оно остаётся и по сей день.

Первые кафедры

Первая в мире кафедра анестезиологии была создана в 1937 г. в Оксфордском университете.

В нашей стране в 1954 г. в Ленинграде на базе клиники академика
П.А. Куприянова (1893 – 1963) было сформировано внештатное анестезиологическое отделение, в 1956 г. организован цикл специализации по подготовке врачей-анестезиологов, а в 1958 г. создана кафедра анестезиологии, где впервые в СССР был введён в практику эндотрахеальный наркоз, применены миорелаксанты.

В последующем началась подготовка анестезиологов на базах ЦИУ и ряда ГИДУВ (Ленинград, Киев, Минск, Алма-Ата и др.), а также на базах областных клинических больниц.

Первая кафедра анестезиологии и реаниматологии в медицинском вузе была организована в I ММИ им. И.М. Сеченова (в настоящее время РГМУ) в 1968 г. под руководством профессора О.Д. Колюцкой.
СТАНОВЛЕНИЕ СЛУЖБЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ

НА КУРСКОЙ ЗЕМЛЕ

Неоценимый вклад в становление анестезиологии-реаниматологии в нашем регионе был внесён сотрудниками Курской областной больницы. Первое документальное подтверждение относится к 1901 году. Изучая архивные данные о проводимой в те годы работе, мы узнаём, какие методы обезболивания применялись и кто осуществлял анестезиологическое пособие. Так, в отчётах написано, что «… хлороформировал всегда старший фельдшер И.И. Денисов».

Первым врачом в ОКБ г. Курска, официально принятым на работу анестезиологом на 0,5 ставки в 1960 году (19 декабря 1959 г. – официальное утверждение специальности) стал хирург А.К. Михайленко. С 1962 года он уже возглавил анестезиологическую группу, а в 1965 году она была реорганизована в отделение анестезиологии. Первыми сотрудниками данного отделения были врачи-анестезиологи: А.К. Михайленко, В.Ф. Бутцев, Е.А. Бугина.

В это же время отделения анестезиологии стали создаваться в ведущих лечебных учреждениях Курска. Они были небольшими, и в них работали, как правило, бывшие хирурги.

6 марта 1970 года отделение анестезиологии ОКБ было реорганизовано в отделение анестезиологии-реанимации. В отделении впервые были введены
6 штатных коек реанимационного профиля. Заведующим отделением был назначен В.С. Толмачёв, который много лет возглавлял нашу службу в Курской области и внёс неоценимый вклад в её становление.

4 октября 1974 года в БСМП на базе отделения анестезиологии было открыто первое в г. Курске отделение анестезиологии-реанимации на 6 коек.

Таким образом, в октябре 1974 г. на всю Курскую область, в том числе и г. Курск, было 12 коек реанимационного профиля, а на сегодняшний
день их 220.

На базе областной клинической больницы в те годы проходили подготовку по анестезиологии и реанимации врачи и медицинские сёстры многих лечебных учреждений города Курска и Курской области.

ПРЕПОДАВАНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ В КГМУ

Преподавание анестезиологии в нашем вузе началось в 1965 году, с приходом на кафедру общей хирургии ассистента М.Л. Татарского
(1932 – 2010).

21 октября 1999 г., в соответствии с решением Ученого Совета, ректором КГМУ профессором А.В. Завьяловым был издан приказ № 494-л
«О создании кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФПО».

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ РАБОТА КАФЕДРЫ АРИТ

В системе послевузовской профессиональной подготовки специалистов на кафедре ведётся преподавание для врачей по трём специальностям: анестезиология-реаниматология, токсикология, трансфузиология.

Ординаторы и интерны обучаются по специальности «Анестезиология-реаниматология».

Для студентов лечебного, педиатрического, международного и других факультетов преподаётся дисциплина: анестезиология, реанимация и интенсивная терапия.

За 17 лет на кафедре прошли обучение 2582 врача, из них в интернатуре и ординатуре – 316 человек.

За годы существования мы сотрудничали в учебно-методической и научной работе с 21 кафедрой нашего университета и с 20 учебными и лечебными заведениями нашей страны и ближнего зарубежья. Это, прежде всего, участие в совместных проектах издательской деятельности и совместное руководство диссертационными исследованиями.

Итогом многолетней учебно-методической работы кафедры явилось создание комплекса учебной литературы по анестезиологии-реанимации для всех форм обучения: для студентов медицинских училищ и колледжей; для студентов учреждений высшего профессионального образования и для подготовки кадров высшей квалификации.

Учебники для студентов медицинских училищ и колледжей

1. Сумин С.А. Неотложная доврачебная помощь: Учебник. – М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. – 728 с. : ил. Допущено Министерством образования Российской Федерации в качестве учебника для студентов учреждений среднего профессионального образования, обучающихся по группе специальностей 0601000 – «Здравоохранение».

2. Сумин, С.А. Основы реаниматологии: учебник для студентов медицинских училищ и колледжей / С.А. Сумин, Т.В. Окунская. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 768 с. Рекомендовано ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» в качестве учебника для студентов учреждений среднего профессионального образования, обучающихся по специальностям 060101 «Лечебное дело», 060102 «Акушерское дело» и 060501 «Сестринское дело» по дисциплине «Основы реаниматологии». Регистрационный номер рецензии 255 от 15 июня 2012 года ФГАУ «Федеральный институт развития образования». Книга выдержала три издания (2014, 2015, 2016).
Учебники для студентов учреждений высшего профессионального образования

1. Сумин С.А. Неотложные состояния. М. : «Литера», 1997. – 464 с. Рекомендовано Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов и факультетов. Учебник выдержал три издания (1997, 2000, 2002).

2. Сумин С.А. Анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия: Учебник для студентов учреждений высшего профессионального образования / С.А. Сумин, И.И. Долгина. – М. : ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. – 496 с. : ил. Получена положительная рецензия Экспертного совета по рецензированию учебных изданий № ЭСР-636 Первый МГМУ имени И.М. Сеченова.

Учебник для подготовки кадров высшей квалификации

В 2016 году мы написали учебник в двух томах для подготовки кадров высшей квалификации: Анестезиология-реаниматология. Книга сдана в издательство. Планируемый выход из печати – 3-4 квартал 2017 г. В учебнике излагаются основные теоретические и практические вопросы подготовки кадров высшей квалификации по специальности 31.08.02 «Анестезиология-реаниматология».

Соответствует Федеральному государственному образовательному стандарту высшего образования по специальности 31.08.02 Анестезиология-реаниматология (уровень подготовки кадров высшей квалификации), Профессиональному стандарту врача анестезиолога-реаниматолога, Порядкам оказания медицинской помощи и Стандартам медицинской помощи, другой нормативной документации, регламентирующей вопросы оказания медицинской помощи взрослому населению и детям по профилю «анестезиология-реаниматология».

Издание предназначено для врачей, проходящих подготовку по специальности 31.08.02 «Анестезиология-реаниматология».

В написании данного учебника принимали участие 34 учёных из
17 медицинских вузов и
научных центров Российской Федерации.

Учебные пособия

1. После ввода в действие в 2003 году в Российской Федерации
ГОСТа 7.60-2003 «Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Издания. Основные виды. Термины и определения», учебник «Неотложные состояния» перешёл в статус учебного пособия и выдержал ещё пять изданий (2004, 2005, 2006, 2010, 2013) общим тиражом 36000 экземпляров.

В 2005 году Организационный комитет Международной академии качества и маркетинга, а также Независимый общественный совет при участии Правительства РФ, Государственной Думы РФ и Совета Федерации, Российского союза ректоров вузов присудили пятому изданию данной книги призовое место конкурса «100 лучших вузов России» в номинации «Лучшее учебное пособие для вузов (учебник года).

2. Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология: Учебное пособие в 2 томах. Т. I. – М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – 928 с. : ил. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы последипломного профессионального образования врачей анестезиологов-реаниматологов.

3. Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология: Учебное пособие в 2 томах. Т. II. – М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – 872 с. : ил. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы последипломного профессионального образования врачей анестезиологов-реаниматологов.

4. Хирургические болезни и травмы в общей врачебной практике: учеб. пособие / Б.С. Суковатых, С.А. Сумин, Н.К. Горшунова (и др.) – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 656 с. : ил. Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы последипломного образования врачей общей практики.

Первое издание данной книги (2008) на «Российском медицинском форуме 2008», посвящённом 250-летию Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, стало лауреатом конкурса «Лучшие учебные издания» в номинации «Учебное пособие для высшего профессионального образования». В качестве приза книге был присвоен гриф ФИРО.

Суммарно из стен нашей кафедры вышло 34 книги в виде учебников, учебных пособий, монографий, справочников и атласов общим тиражом 81800 экз.

В 2014 году я стал лауреатом Ежегодной премии Учебно-методического объединения по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в номинации: «За комплекс учебных изданий».

В первом полугодии текущего года будет официально утверждён базовый для нашей специальности документ: Профессиональный стандарт врача анестезиолога-реаниматолога. Наша кафедра принимала непосредственное участие в работе над ним, и наш университет включён в список организаций- разработчиков.

НАУЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ КАФЕДРЫ АРИТ

На кафедре успешно защищена 1 докторская и 10 кандидатских диссертаций. Сотрудникам кафедры принадлежит 10 патентов.

Научная деятельность кафедры строится в рамках комплексной темы: «Совершенствование анестезиологического пособия и интенсивной терапии у больных с различной патологией». Основные научные исследования можно подразделить на несколько направлений:

  1. Изучение использования анализа нелинейных свойств системного гомеокинеза в анестезиологии и реаниматологии.

  2. Изучение влияния общей анестезии на иммунный статус и пути его коррекции.

  3. Изучение использования кардиопротективных препаратов в анестезиологии и реаниматологии.

  4. Изучение влияния фетального воспалительного ответа и эндотелиальной дисфункции на развитие критических состояний у новорождённых.




  1. Использование анализа нелинейных свойств системного гомеокинеза в анестезиологии и реаниматологии

Оценка глубины анестезии является одной из главных задач, решаемых во время проведения анестезиологического пособия. Глубокий наркоз сопровождается значительным угнетением центральной и вегетативной нервной систем, подавлением компенсаторных и адаптационных способностей организма, что является опасным для жизни человека. Не вызывает сомнений взаимосвязь чрезмерной глубины наркоза с развитием послеоперационной когнитивной дисфункции.

В настоящее время в практику широко внедрена методика проведения многокомпонентной анестезии в сочетании с миорелаксантами и другими вспомогательными средствами. При этом виде наркоза насыщение организма анестетиками минимально, воздействие на центральную и вегетативную нервную системы незначительно, компенсаторные и адаптационные механизмы сохраняются, а условия для выполнения операции более благоприятные. Поэтому, чтобы избежать нежелательных отрицательных воздействий анестетиков на функциональные системы организма, необходимо контролировать глубину анестезии (наркоза).

В настоящее время известно два пути оценки глубины анестезии – по клиническим признакам и по данным инструментальных методов исследования.

Инструментальные методы исследования. До настоящего времени остаётся открытым основной вопрос, возникающий при проведении общей анестезии – это индивидуальное управление глубиной сна, амнезии и анальгезии. Уровень каждого из этих компонентов не является постоянным, а динамично изменяется в ходе оперативного вмешательства вследствие индивидуальных особенностей метаболизма анестетиков, их взаимодействия с рецепторами, а также стимулирующего воздействия хирургической агрессии. Отсюда следует, что своевременный интраоперационный анализ уровня каждого из этих компонентов является основой для проведения сбалансированной индивидуальной общей анестезии и дальнейшего изучения данного вопроса.

Попытки исследования газового состава крови, определения показателей КОС и кислородно-транспортной функции крови во время анестезиологического пособия для оценки глубины и адекватности анестезии не нашли широкого применения в практической анестезиологии ввиду сложности и высокой стоимости их использования при проведении анестезиологического пособия.

Методика оценки глубины анестезии на основании определения минимальной альвеолярной концентрации ингаляционного анестетика (МАК) была сформирована в 60-80-х годах прошлого столетия. Однако несмотря на то что эта методика оценки глубины анестезии одна из немногих установила взаимосвязь между дозой анестетика и его эффектом, всё-таки она имеет недостатки: МАК-концепция позволяет рассчитать кривые «доза-эффект» только для ингаляционных анестетиков; концентрация анестетика в выдыхаемом воздухе не всегда соответствует его концентрации в артериальной крови; возникают определённые трудности в сравнении эффекта нескольких анестетиков.

На сегодняшний день самым распространённым методом контроля глубины анестезии и седации является определение в динамике значения биспектрального индекса (BIS). Он вычисляется на основе непрерывно регистрируемой электроэнцефалограммы (ЭЭГ). BIS система обрабатывает поступающий сигнал и вычисляет BIS-индекс, число от 0 до 100, которое позволяет судить о степени сознания пациента. Значение BIS-индекса, равное 100, означает, что пациент в полном сознании, значение BIS-индекса,
равное 0, означает полное отсутствие активности мозга. При общей анестезии значение BIS-индекса должно находиться в интервале от 40 до 50; для седации рекомендуется уровень от 60 до 85.

При оперативных вмешательствах BIS позволяет практически устранить риск преждевременного выхода из наркоза; сократить расход анестетиков; уменьшить время выхода из наркоза на 35-50%.

Однако BIS-индекс не позволяет выявить неадекватность анестезиологического пособия ещё до появления общепринятых клинических признаков (изменеия ЧСС, АД, ЧД и др.).

Мы попытались решить задачу оценки адекватности (контроля глубины) общей анестезии при помощи анализа нелинейной динамики параметров интраоперационного мониторинга. Суть метода заключается в непрерывном последовательном анализе динамики энтропии кардиоритма в фазовом многомерном (n-мерном) пространстве существования этого процесса. Идея данного направления принадлежит профессору кафедры терапии № 2 нашего университета И.А. Сараеву.

Ассистентом нашей кафедры А.А. Кузьменко было выполнено диссертационное исследование: «Оценка адекватности общей анестезии при операциях на органах брюшной полости с учётом состояния системной организации гомеостатического регулирования».

В результате проведённого исследования был разработан, запатентован и внедрён новый метод оценки общей анестезии при операциях на органах брюшной полости (авторское свидетельство 32131213 на изобретение «Способ контроля глубины и адекватности анестезии при хирургических пособиях»).

Данный метод оценки общей анестезии позволяет в режиме реального времени получать упреждающую информацию о предстоящих изменениях в адекватности общей анестезии.

В дальнейшем мы предприняли попытку разработать метод индивидуального прогнозирования ранних осложнений абдоминальных хирургических вмешательств, развивающихся в раннем восстановительном периоде у больных со скрытой интраоперационной неустойчивостью гомеостатического регулирования.
Врачом анестезиологом-реаниматологом И.Б. Калайчевой было выполнено диссертационное исследование: «Прогнозирование ранних осложнений оперативных вмешательств на органах брюшной полости на основе анализа нелинейных свойств системного гомеокинеза».

Было установлено, что при абдоминальных вмешательствах статистически значимыми факторами риска послеоперационных осложнений являются возникающие на фоне хирургической агрессии интраоперационные колебания устойчивости регуляции гомеостаза, которые могут сохраняться в течение первой послеоперационной недели.

Впервые было показано, что неустойчивость интегрального регулирования, скрыто формирующаяся во время абдоминальных вмешательств, может быть выявлена с помощью углублённого анализа синусового кардиоритма, заключающегося в количественной оценке нелинейных свойств его фазовой кривой.

Выявлено, что уровень стрессорного напряжения организма, отражающий адекватность наркоза, взаимосвязан с величиной коэффициента степени хаотичности кардиоинтервалограммы, количественными изменениями формы его фазового портрета в виде эффектов его деформации, а также с дополнительно выявленными параметрами интраоперационного среднего АД.

Анализ фазового портрета (аттрактора) сердечного ритма, осуществляемого в рамках его 3-мерной проекционной геометрической модели, позволяет проводить количественную оценку уровня выраженности хирургического стресса.

На основании полученных данных нами были разработаны критерии, позволяющие с вероятностью до 86% прогнозировать ранние осложнения оперативных вмешательств. Следует подчеркнуть, что необходимые критерии входят в стандартный мониторинг и не требуют дополнительного оборудования. Требуется только соответствующее программное обеспечение. В настоящее время у нас завершаются ещё два диссертационных исследования, в основе которых лежит использование данного метода.

На основании двух вышеприведённых работ и двух работ, находящихся в стадии завершения, нами сделан однозначный вывод о перспективности использования анализа нелинейной динамики параметров интраоперационного мониторинга в анестезиологии и реаниматологии. Мы являемся пионерами в изучении данного направления.

  1. Влияние общей анестезии на иммунный статус

и пути его коррекции

Проблемным местом в интенсивной терапии является возникновение ранних послеоперационных осложнений, среди которых ведущими являются инфекционные осложнения. Одной из причин их возникновения может быть изменение иммунного статуса под влиянием анестетиков, а их влияние на систему иммунитета сводится к следующим основным моментам:

- общая анестезия, наряду с хирургическим стрессом, усиливает или приводит к развитию вторичного иммунодефицита, предположительно путём непосредственного влияния на иммунокомпетентные клетки или активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и симпатической нервной системы;

- влияние общих анестетиков на показатели иммунного статуса является клеточно-, субстантно-, дозо-, время-зависимым и в основном иммуносупрессивным, особенно выраженным для ингаляционных средств анестезии;

- имеющиеся экспериментальные модели для изучения иммунотропного влияния препарата в условиях in vitro не всегда в полной мере удовлетворяют исследователей, зачастую вступая в противоречие с имеющимися данными клинического и иммунологического обследований.

Все это делает актуальным изучение влияния общей анестезии на иммунный статус и поиск путей коррекции его нарушений.

Совместно с кафедрой биохимии нашего университета (профессора
А.И. Конопля, Н.А. Быстрова) нами был выполнен и в настоящее время выполняется ещё ряд работ по данному направлению.

Сотрудником нашей кафедры Л.С. Комиссинской было выполнено диссертационное исследование: «Цитокиновый статус и система комплемента при различных методах многокомпонентной общей анестезии у больных желчнокаменной болезнью».

В результате проведённой работы была разработана и апробирована программа комплексной сравнительной оценки влияния различных методов МОА на основе ингаляционных и внутривенных анестетиков на цитокиновый статус и систему комплемента у пациентов с ЖКБ при ЛХЭ в периоперационном периоде.

Было установлено, что:

1. У больных ЖКБ в стадии обострения до начала оперативного лечения характерно увеличение в плазме крови концентрации всех исследованных цитокинов (ФНО, ИЛ-1α, ИЛ-1β, ГМ-КСФ, ИФγ, ИЛ-2, ИЛ-4), неоптерина, РАИЛ, С, С5, С-компонентов комплемента, С1-ингибитора и понижение содержания С3, С4 и фактора Н.

2. Применение у больных ЖКБ при ЛХЭ средств для ингаляционной (галотана, севофлурана) и неингаляционной (пропофола) общей анестезии оказывает через 24 часа после выхода из наркоза выраженное в различной степени негативное влияние на цитокиновый статус и систему комплемента.

3. Изменения в цитокиновом профиле и системе комплемента после оперативного лечения ЖКБ при использовании в составе МОА галотана, пропофола или севофлурана дифференцированно сохраняются в течение
48 часов.

4. Рейтинг оптимальности анестезиологического пособия располагается по мере снижения отрицательного воздействия на цитокиновый статус и систему комплемента в следующей последовательности: МОА на основе севофлурана → пропофола → галотана.

В настоящее время не вызывает сомнений участие красных кровяных клеток в поддержании иммунного гомеостаза как в норме, так и в условиях патологии, что подтверждено работами ряда школ и, особенно, учёными нашего университета (школа профессора Л.Г. Прокопенко), получившими дипломы на 2 открытия, несколько патентов, опубликовавших более
10 монографий и сотни статей по данному вопросу.

В этой связи логическим продолжением работы Л.С. Комиссинской следует считать выполняемое в настоящее время диссертационное исследование ассистента нашей кафедры Н.Н. Авдеевой: «Влияние различных методов многокомпонентной общей анестезии на состояние структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных желчнокаменной болезнью». Конечной целью работы является выявление показателей структурно-функциональных свойств эритроцитов для установления рейтинга оптимальности анестезиологического пособия у больных желчнокаменной болезнью. Получены предварительные данные о перспективности проводимого исследования.

Поиску путей коррекции нарушений иммунного статуса было посвящено диссертационное исследование, выполненное сотрудником нашей кафедры
Е.В. Кирсановой: «Изучение иммуномодулирующих свойств альфа-липоевой кислоты на фоне общей анестезии при операциях на желчевыводящих путях».
В ходе выполнения данной работы было доказано, что альфа-липоевая кислота обладает иммуномодулирующим свойством на фоне общей анестезии при операциях на желчевыводящих путях.

  1. Изучение использования кардиопротективных препаратов
    в анестезиологии и реаниматологии


В содружестве с кафедрой терапии № 2 нашего университета (профессор
В.П. Михин) нами был выполнен комплекс работ, посвящённых изучению возможности использования кардиопротективных препаратов как в реаниматологии, так и в анестезиологии.

Сотрудником нашей кафедры Е.Н. Богословской было выполнено диссертационное исследование: «Влияние кардиопротективного препарата мексикор на клиническое течение острого инфаркта миокарда».
В результате проведённого исследования было установлено, что сочетанное применение мексикора с традиционной терапией у больных ОИМ ускоряет нормализацию диастолической функции левого желудочка, оказывает позитивное влияние на параметры центральной гемодинамики и способствует более раннему восстановлению сегментарной сократимости миокарда.

Впервые показано, что включение мексикора в состав комплексной терапии больных ОИМ в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии снижает частоту развития угрожающих жизни осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Доказано, что мексикор сокращает частоту, продолжительность и выраженность ишемии в периинфарктной зоне, а также уменьшает число желудочковых аритмий в острый и подострый периоды инфаркта миокарда, а включение мексикора в комплексную терапию больных ОИМ в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии снижает частоту развития угрожающих жизни осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Сотрудником нашей кафедры П.А. Ерёминым было выполнено диссертационное исследование: «Влияние метаболической и антиоксидантной терапии на функциональное состояние миокарда у больных с синдромом эндогенной интоксикации».

В работе впервые была показана способность кардиопротективного препарата мексикор уменьшать степень окислительного стресса путём снижения концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) у больных с синдромом эндогенной интоксикации (СЭИ).

Доказана способность мексикора уменьшать степень токсического поражения миокарда при СЭИ за счёт улучшения коронарного кровотока и метаболизма миокарда.

Показана возможность снижения риска развития миокардиальной недостаточности и опасных для жизни аритмий у больных с токсическим поражением миокарда. Установлена способность препарата опосредованно улучшать систолическую и диастолическую функцию миокарда за счёт кардиопротективного действия.

Сотрудник нашей кафедры Н.А. Волкова выполнила диссертационное исследование: «Влияние некоторых цитопротекторов на состояние сердечно-сосудистой системы при общей анестезии и в посленаркозном периоде». В результате проведённого исследования было установлено, что различные периоды оперативного вмешательства в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза сопровождаются повышением частоты, продолжительности и выраженности эпизодов ишемии в миокарде, увеличением эпизодов нарушений сердечного ритма (групповых желудочковых экстрасистол (ГрЖЭс), полиморфных желудочковых экстрасистол (ПолЖЭс) и наджелудочковой тахикардии (НжТ), удлинением интервала QT и снижением вариабельности сердечного ритма как у больных ИБС, так и у лиц без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Показано, что у лиц без клинических признаков ИБС в большинстве случаев оперативное вмешательство сопровождается, хотя и в меньшей степени, чем у больных с верифицированными хроническими формами ИБС, краткосрочными периодами ишемии и различными нарушениями ритма.

Установлено, что степень ишемии миокарда находится в прямой корреляционной зависимости от уровня аритмической активности, угнетения вариабельности сердечного ритма и увеличения продолжительности
интервала QT.

Доказано, что включение в состав периоперационной терапии кардиопротективных препаратов (мексикор, милдронат) способствует уменьшению частоты возникновения, продолжительности и выраженности ишемических эпизодов в миокарде, сопровождается уменьшением частоты возникновения нарушений ритма (ГрЖЭс, ПолЖЭс и НжТ), улучшением состояния показателей вариабельности сердечного ритма и предупреждает удлинение интервала QT в течение периоперационного периода.

В результате проведённых исследований разработан, запатентован и внедрён новый способ применения мексикора для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений при проведении общей анестезии (авторское свидетельство № 2290180 на изобретение «Применение препарата
2-этил-6-метил-3-оксипиридина при проведении общей анестезии и в посленаркозном периоде для снижения риска развития осложнений»).
4. Изучение влияния фетального воспалительного ответа
и эндотелиальной дисфункции на развитие критических состояний
у новорождённых


В 2011 г. сотрудник нашей кафедры В.А. Сергеева успешно защитила диссертацию на соискание учёной степени доктора медицинских наук: «Роль системного фетального воспалительного ответа и эндотелиальной дисфункции в развитии критических состояний у новорождённых».

Целью исследования было улучшить результаты диагностики и интенсивной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний и сепсиса у новорождённых. Впервые установлена прямая корреляционная связь между восходящей плацентарной инфекцией, развитием синдрома системного воспалительного ответа и дыхательной недостаточности у новорождённых в первые сутки жизни. Впервые доказана взаимосвязь между инфекционно-воспалительным поражением плода и развитием эндотелиальной дисфункции в раннем неонатальном периоде. Доказано, что ключевым звеном патогенеза респираторного дистресс-синдрома и синдрома полиорганной недостаточности является развитие системного фетального воспалительного ответа. Установлено, что тяжёлое течение респираторного дистресс-синдрома, сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности, манифестирующих в раннем неонатальном периоде, характеризуется увеличением концентрации интерлейкина-8 и интерлейкина-10 в плазме крови новорождённых, что свидетельствует о высоком риске летального исхода. Выявлено, что увеличение концентрации интерлейкина-8 и интерлейкина-10 имеет прямую корреляционную связь с развитием иммунопатологических заболеваний и инвалидизацией ребёнка на первом году жизни. Установлено, что максимальная концентрация интерлейкина-10 характерна для пациентов с сепсисом, что свидетельствует о высокой вероятности летального исхода вследствие дисбаланса механизмов ауторегуляции и супрессии иммунного ответа. Доказано, что длительно сохраняющаяся эндотелиальная дисфункция и активации T-хелперов 17 типа у недоношенных новорождённых, перенесших системный фетальный воспалительный ответ, ассоциируется с хронизацией патологического процесса и вероятностью развития иммунопатологических заболеваний.

Был разработан алгоритм прогнозирования развития сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности у новорождённых в раннем неонатальном периоде. Доказана необходимость рутинного исследования концентрации интерлейкина-8 у новорождённых с признаками внутриутробного инфицирования и высоким риском развития неонатального сепсиса. Продемонстрирована необходимость максимально раннего начала патогенетической терапии, направленной на предотвращение дальнейшего прогрессирования эндотелиальной дисфункции, синдрома системного воспалительного ответа и синдрома полиорганной недостаточности. Установлено негативное влияние избыточной активации противовоспалительного ответа на исход неонатального сепсиса. Доказана целесообразность исследования иммунного статуса новорождённого ребёнка при проведении противовоспалительной терапии. С целью мониторинга иммунного статуса пациента и направленности иммунных реакций предложено динамическое исследование концентрации интерлейкина-10 в плазме крови новорождённых. Определена значимость диспансерного наблюдения и целенаправленных реабилитационных мероприятий у новорождённых, перенесших системный фетальный воспалительный ответ.

В настоящее время профессор нашей кафедры В.А. Сергеева имеет своих учеников и продолжает работу в данном направлении.

Сотрудникам кафедры принадлежат 11 патентов.

В настоящее время на кафедре идёт успешная работа над шестью кандидатскими диссертациями (исполнители: И.В. Чернова, Н.Н. Авдеева,
И.С. Сырцева, Н.Н. Ерёмин, И.В. Аржаных, Н.С. Петренкова), из них как минимум две планируется вывести на апробацию в этом году.
НАШИ ПРОБЛЕМЫ

Стандартизация лечения. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» постоянно работает над созданием новых порядков, стандартов, клинических рекомендаций по лечению различных нозологических форм. Большинство рекомендаций утверждены профильной комиссией по анестезиологии-реаниматологии Минздрава России, что подтверждает их несомненную практическую ценность.

Финансирование. В ближайшее время койки реанимационного профиля будут финансироваться отдельной строкой, а не за счёт профильных отделений.

Кадры. Проблема нарастающего дефицита кадров (более 50% по всей стране), особенно в сельской местности, вряд ли будет решена в ближайшие годы без целенаправленного вмешательства государства.

Проблемы юридического характера. В США врачи анестезиологи-реаниматологи являются самыми высокооплачиваемыми специалистами. В первую очередь это связано с крайне высокой юридической ответственностью, но там для врачей существует мощная юридическая защита в лице профессиональных ассоциаций и страховых компаний, куда, кстати говоря, врачи вносят весьма существенные взносы.

В нашей стране такая юридическая защита отсутствует в принципе. При возникновении юридических проблем врач остаётся один на один с судебной машиной, работающей по одному и тому же сценарию: идёт осознанная подмена понятий: осложнение способа лечения трактуется как факт ненадлежащего исполнения служебных обязанностей со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Во всяком случае, лично я не знаю ни одного уголовного дела, возбуждённого против медицинских работников по ст. 109 или 118 УК РФ не только в Курске, но и по всей России, где бы было справедливое решение суда.

Масло в огонь постоянно подливают «всезнающие» СМИ, что способствует формированию на бытовом уровне отрицательного образа медицинского работника.

С моей точки зрения, без помощи со стороны государства вопрос юридической защиты медицинских работников будет оставаться открытым, а нам остаётся только терпеливо ждать и надеяться на благоприятные исходы лечения.

О преданности профессии

И всё-таки хотелось бы отметить, что в нашей специальности работают преданные ей люди и, несмотря на психологическую и физическую тяжесть работы, постоянную угрозу попасть под юридическую ответственность, уходы из профессии бывают единичными. Мы постоянно осваиваем и внедряем новые методы лечения, постоянно учимся, на любом уровне существуют взаимовыручка и взаимопомощь.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наша специальность бурно развивается. Объём информации возрастает в геометрической прогрессии. В этом море знаний, чтобы не утонуть, важно найти себя. Считаю, что нам это удалось. Выполненные научные исследования и учебно-методические материалы нашли своё место в анестезиологии-реанимации и получили достойную оценку наших коллег.

Мы планируем продолжать работать там, где это у нас это лучше всего получается – в рамках комплексной темы: «Совершенствование анестезиологического пособия и интенсивной терапии у больных с различной патологией» и дальнейшей подготовкой учебно-методической литературы.

В заключение мне хотелось бы высказать свое пожелание молодым врачам: не стесняйтесь признаваться в том, что вы чего-то не знаете или не умеете. Коллеги отнесутся к этому с пониманием и всегда придут вам на помощь. Если же на первое место будут выходить амбиции, то они могут нанести непоправимый вред больному.

В завершение выступления позвольте мне процитировать слова основоположника реаниматологии академика В.А. Неговского: «Реаниматология должна рассматриваться как протест против необоснованной смерти, как вера в смысл и бесконечную ценность человеческой жизни, как стремление удержать уходящую, но ещё не исчерпавшую себя жизнь».

ЛИТЕРАТУРА

  1. Атлас термических поражений / В.А. Сизоненко [и др.]. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 80 с. : ил.
1   2   3

Похожие:

Литература iconBooksite. Ru полнотекстовая библиотека
Ресурс представляет книги следующих жанров: фантастика, фэнтези, проза, любовные романы, детективы, остросюжетные произведения, приключения,...

Литература iconПроект Альдебаран крупнейшая электронная библиотека on-line. Здесь...
Здесь собрана бесплатная художественная, учебная и техническая литература и книги различных жанров: детективы, фантастика, русская...

Литература iconСписок бесплатных электронных библиотек с указанием направленности
Альдебаран-крупнейшая электронная библиотека on-line- художественная, учебная и техническая литература и книги различных жанров:...

Литература iconРабочая программа учебного предмета «Литература»
Рабочая программа учебного предмета «Литература» рассчитана на учащихся 8 класса. Содержание курса разработано с учетом Государственного...

Литература iconРабочая программа учебного предмета «Литература»
Рабочая программа учебного предмета «Литература» рассчитана на учащихся 6 класса. Содержание курса разработано с учетом Государственного...

Литература iconРабочая программа учебного предмета «Литература»
Рабочая программа учебного предмета «Литература» рассчитана на учащихся 9 класса. Содержание курса разработано с учетом Государственного...

Литература iconРабочая программа учебного предмета «Литература»
Рабочая программа учебного предмета «Литература» рассчитана на учащихся 7 класса. Содержание курса разработано с учетом Государственного...

Литература iconРабочая программа учебного предмета «Литература»
Рабочая программа учебного предмета «Литература» рассчитана на учащихся 10 класса. Содержание курса разработано с учетом Государственного...

Литература iconЛитература Литература.,Лебедев Ю. В изд -во «Просвещение»
Об обеспеченности обучающихся 10-11 классов муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения

Литература iconЛитература Литература.,Курдюмова Т. Ф., Изд-во «Дрофа»
Об обеспеченности обучающихся 8-9 классов муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения


Литература




При копировании материала укажите ссылку © 2000-2017
контакты
lit.na5bal.ru
..На главную