1 стоматологическая реабилитация в комплексном лечении пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области (клинический случай)


lit.na5bal.ru > Информатика > Документы
УДК 616.314-76

Е.В. Кочурова1, В.Н. Николенко1,2, П.А. Деменчук3, А.С. Утюж1,

М.В. Локтионова1, С.В .Терещук3, И.Л. Хватов1, Е.О. Кудасова1
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
1Кафедра ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Россия, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; тел. +7(499) 409-25-26. E-mail: evkochurova@mail.ru;

2Кафедра нормальной и топографической анатомии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВПО «МГУ им. М.В. Ломоносова», Россия, 119192, г. Москва, Ломоносовский проспект, д.31, корп. 5;

3Центр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГКУ "Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко" Министерства обороны

Российской Федерации, Россия, 105229, Госпитальная площадь, д. 3.
Аннотация

Новообразования челюстно-лицевой области являются сложной проблемой ортопедической стоматологии. Разнообразие локализации, быстрый рост, высокая заболеваемость и риск прогрессирования и рецидивирования являются причиной несвоевременной диагностики и объемных деструктивных вмешательств. В связи с этим, все больше возникает необходимость неинвазивной диагностики на стоматологическом приеме для дополнительной ранней диагностики, мониторинга и определения эффекта лечения данной категории пациентов.

Ключевые слова: ортопедическая стоматология, новообразование, реабилитация, челюстно-лицевая область.
Ключевые слова: ортопедическая стоматология, новообразование, реабилитация, челюстно-лицевая область.

E.V. Kochurova1, V.N. Nikolenko1,2, P.A. Demenchuk3, A.S. Utjuzh1,

M.V. Loktionova1, S.V .Tereshhuk3, I.L. Hvatov1, E.O. Kudasova1
DENTAL REHABILITATION IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH NEOPLASMS OF THE MAXILLOFACIAL REGION (CASE REPORT)
1 Department of Prosthetic Dentistry I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of Ministry of healthcare, Russian Federation, Russia, 119991, Moscow, Trubeckaja street, 8, str. 2; tel. +7(499) 409-25-26. E-mail: evkochurova@yandex.ru;

2 Department of normal and topographical anatomy of the Faculty of Basic Medicine M.V. Lomonosov Moscow State University, Russian Federation, Russia, 119192, Moscow, Lomonosovskij prospect, 31/5;

3Maxillo-facial surgery and dentistry center at The Main military hospital N.N. Burdenko the Ministry of defence, Russian Federation, Russia, 105229, Moscow, Hospitalnaja sq. 3.
Abstract

Tumors of the maxillofacial region are complicated by the problem of prosthetic dentistry. The complexity of the location, diversity, localization, fast growth, high morbidity and risk of progression and recurrence are the reason for late diagnosis and volumetric destructive interventions. In this regard, all the more there is a need for non-invasive diagnosis in the dental admission for additional early diagnosis, monitoring and determination of the effect of treatment of this category of patients.
Key words: prosthetic dentistry, neoplasm, rehabilitation, oral and maxillofacial region.
Введение

Новообразования челюстно-лицевой области (НО ЧЛО) являются одной из сложнейших медико-социальных проблем в ортопедической стоматологии. Заболеваемость НО ЧЛО постоянно увеличивается [1, 2, 3].

Онкология челюстно-лицевой области имеет различную локализацию, начиная от небольших изъянов и заканчивая тотальным отсутствием костей лица и прилежащих к ним мягких тканей и органов, что приводит к стойким функциональным нарушениям: открывания рта, приема пищи, слюноотделения, речи, дыхания, слуха, зрения, мимики и внешнего благообразия лица [4, 5, 6].

Сложность архитектоники анатомических образований челюстно-лицевой области, поздняя выявляемость, быстрый рост опухоли, высокий риск прогрессирования и рецидивирования, сложность ранней и дифференциальной диагностики новообразований челюстно-лицевой области являются причиной того, что иногда даже небольшие по объему онкологические процессы вынуждают проводить колоссальные деструктивные вмешательства, которые усложняют эффективность стоматологической реабилитации [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14].

Главной задачей стоматологической реабилитации является восстановление и нормализация функций, так как дисфункция одного органа неизбежно ведет к развитию вторичных анатомических и функциональных нарушений в соседних органах и тканях. До сегодняшнего дня оценка на основе комплексного исследования пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области на этапах первичного обследования, лечения и стоматологической реабилитации не проводилась.

В связи с этим все больше возникает необходимость в повышении эффективности стоматологической реабилитации на основе клинико-стоматологических, морфологических и лабораторных данных пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области на этапах лечения и обследования.
Материал и методы обследования

Пациентка А., 67 лет, поступила с жалобами на чувство жжения в полости рта в области твердого неба. Со слов пациентки, в сентябре 2010 г. появилось новообразование в области твердого неба. Лечилась самостоятельно без положительного эффекта. В январе 2011 г. осмотрена консультантом-стоматологом, выполнена биопсия новообразования. Рекомендовано обследование и лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии.

При поступлении: общее состояние удовлетворительное, внутренние органы без патологии; аллергологический анамнез: отмечает аллергические реакции в виде кожной сыпи на антибиотики пенициллинового ряда. Условия жизни и быта удовлетворительные. Влияние профессиональных вредностей отрицает. Со слов пациента, туберкулезом, сифилисом, желтухой не болела. Наследственность не отягощена. Наличие канцерогенных факторов: отрицает. Индекс Performance Status ECOG/WHO соответствовал 0.

Конфигурация лица не изменена. Кожный покров обычной окраски. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Открывание рта – свободное, безболезненное. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. На вестибулярной поверхности слизистой оболочки верхней челюсти локально участок гиперемии в области 1.1 (рисунок 1, а). На слизистой оболочке твердого неба имелась опухоль, распространяющаяся от уровня зуба 1.4 до 2.3, около 2 см в поперечном размере, плотная, с неровной поверхностью, умеренно гиперемирована (рисунок 1, б). При проведенном обследовании данных, указывающих на наличие регионарных и отдаленных метастазов не получено.


c:\users\evkochurova\documents\наука\главы\сборка\клинические примеры\1-алекс\2.144-александрович-13\фото\александрович (2).jpgc:\users\evkochurova\documents\наука\главы\сборка\клинические примеры\1-алекс\2.144-александрович-13\александрович (11).jpg



а

б

Рисунок 1. Полость рта пациентки А., 67 лет, до лечения: а – фронтальный вид; б – вид со стороны полости рта.


Стоматологический осмотр показал наличие зубных отложений и вторичного кариеса. Отсутствующие зубы замещены штампованно-паяными мостовидными протезами, изготовленными из желтого метала. На жевательной поверхности искусственной коронки 1.3 наблюдается стертость. По данным компьютерной ортопантомографии в проекции корней зубов 1.7 и 1.6 отмечается участок разрежения костной ткани.
Зубная формула

О

К

К

О

О

К

С

П

N

С

N

К

О

О

К

О

8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8

О

К

О

К

К

N

N

N

N

N

N

N

К

О

К

О

П р и м е ч а н и е. O – отсутствует, N – здоровый зуб, С – кариес, К – искусственный коронковый протез, П – пломба.
Результаты анализа крови: от 12.01.11: Hb 147 г/л, эр. 4,55·1012/л, л. 8,3·109/л, э. 2%, п. 7%, с. 64%, лимф. 18%, мон. 9%, СОЭ 24 мм/час. Группа крови 0(I) – первая, резус – положительный; HBsAg, анти-HCV, микропреципитация на сифилис, антитела к ВИЧ отрицательно.
На рисунке 2 представлена микрофотография исследованного биоптата (гистологическое исследование № 12217 от 12.01.11г.). Видны гнезда высокодифференцированной опухоли с выраженной кератинизацией "раковыми жемчужинами", соответствующее плоскоклеточному ороговевающему раку.


c:\users\evkochurova\documents\наука\главы\2глава\морфология\фото препаратов\зно\в.д. плоскоклеточный рак2 х50.jpg


Рисунок 2. Микрофотография плоскоклеточного ороговевающего рака слизистой оболочки твердого неба пациентки А.; окраска гематоксилином и эозином, х 50.



Окончательный клинический диагноз: плоскоклеточный ороговевающий рак слизистой оболочки твердого неба, T2N0M0.
Пациентке предложено комбинированное лечение в объеме: на I этапе – курс предоперационной дистанционной лучевой гамма-терапии опухоли полости рта с захватом путей лимфооттока шеи с обеих сторон на аппарате РОКУС-АМ, РОД-2 Гр, СОД-40 Гр.; на II этапе – резекция опухоли с альвеолярным отростком верхней челюсти. В плане стоматологической реабилитации – снятие металлических конструкций ортопедических протезов с последующей фиксацией на временный цемент, снятие зубных отложений, лечение кариеса, удаление зубов 1.7 и 1.6.

После проведения I этапа лечения отмечен 70% регресс опухоли. Индекс Performance Status ECOG/WHO соответствовал 1.

От предложенного оперативного лечения (резекция верхней челюсти от уровня зубов 1.6 по 2.4) пациентка категорически отказалась. В связи с этим выполнен II этап облучения первичного очага методом дистанционной гамматерапии на аппарате РОКУС-АМ, РОД-2 Гр, СОД-70 Гр (с учетом I этапа). На фоне лечения достигнут практически полный регресс опухоли твердого неба. Индекс Performance Status ECOG/WHO соответствовал 1.

Результаты исследования

На этапе стоматологической реабилитации у пациентки наблюдали подвижность ΙΙΙ степени зубов: 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4. Для создания краевого замыкающего клапана рекомендовано удаление одиночно стоящего зуба 2.7. В связи с этим согласно плану подготовки к ортопедическому лечению произвели удаление вышеуказанных зубов.

Для оптимальной реабилитации пациентов с НО ЧЛО составляли индивидуальный план лечения с учетом особенностей получения оттиска, определения соотношения челюстей и прикуса, антропометрических данных ЧЛО, что в свою очередь определяло вид и материал изготовления ортопедического протеза.

Ортопедическое лечение верхней челюсти включало изготовление полного съемного акрилового протеза (рисунок 3).


c:\users\evkochurova\documents\наука\главы\сборка\клинические примеры\1-алекс\dsc_0359.jpgc:\users\evkochurova\documents\наука\главы\сборка\клинические примеры\1-алекс\2.144-александрович-13\фото\импланты-балка гурикова м м\dsc_0368.jpg



а

б

Рисунок 3. Полость рта пациентки А., 67 лет, после наложения протеза на верхнюю челюсть: а – вид с разомкнутыми челюстями, б – центральная окклюзия.


Ортопедическое лечение нижней челюсти состояло в замене штампованно-паяных мостовидных протезов металлокерамическими с опорой на зубы 3.7, 3.5, 4.4, 4.5, 4.7 (рисунок 4).


c:\users\evkochurova\documents\наука\главы\сборка\клинические примеры\1-алекс\2.144-александрович-13\фото\импланты-балка гурикова м м\гурикова м.м. балка имп верх, через 4 года (15).jpg


c:\users\evkochurova\documents\наука\главы\сборка\клинические примеры\1-алекс\2.144-александрович-13\фото\импланты-балка гурикова м м\гурикова м.м. балка имп верх, через 4 года (40).jpg


а

б

Рисунок 4. Полость рта пациентки А., 67 лет, после окончания стоматологической реабилитации.


Неинвазивную диагностику и мониторинг стоматологического лечения проводили при помощи биомаркеров ротовой жидкости.

Согласно данным экспрессии биомаркеров ротовой жидкости пациентки А. (таблица 1), на этапе первичного обследования, повышенный уровень по сравнению с референтными величинами наблюдали у всех биомаркеров, кроме CA 19-9, PSA и hCG. Высокоинформативными биомаркерами для неинвазивной ранней диагностики (p≤0,05, Se, Sp, De и Pv≥ 60%, R ≥1) являются AFP, CA 125 и CEA. После лучевой терапии наблюдали повышение уровня всех маркеров кроме, TIMP-2, AFP, CYFRA 21-1 и hСG. Информативными для определения динамики лучевого лечения являются TIMP-1, TIMP-1и CEA (p≤0,05, Se≥ 60%). Достижение полной ремиссии опухолевого процесса подтверждается экспрессией AFP, CEA и CA 125. Данные маркеры являются информативными для подтверждения полной ремиссии.
Таблица 1

Результаты исследования ротовой жидкости пациентки А., 67 лет

Биомаркер

ГКК

Первичное

обследование

После луче-

вой терапии

Перед

ортопедическим

лечением

Через 2 нед

использования

СПП

Через 2 нед

использования

МК

Через 3 мес

после стомато-

логической

реабилитации

MMP-2

2,29±0,4

6,0

7,9

2,6

5,8

2,4

1,7

MMP-8

31,75±10,1

827,6

1012,2

37,4

360,6

255,0

271,9

MMP-9

403,13±69,8

767,2

926,7

123,5

421

486,6

506,0

TIMP-1

86,03±11,7

319,5

379,0

63,7

116,2

118,9

104,9

TIMP-2

8,74±1,5

44,3

38,4

14,8

28,3

32,2

41,4

СА 72-4

11,2±3,85

19,2

22,1

23,6

18,4

16,7

14,2

СA 19-9

277,6±61,4

93

248,4

173,0

164,2

167,3

153,1

AFP

5,2±0,1

9,0

8,4

7,8

7,3

8,2

5,6

СЕА

83±10,8

280,5

623,7

435,1

318,2

397,4

261,0

СА 125

573,3±68,6

1520

1617,0

1216,0

976,3

1116,8

1024,3

NSE

4,3±0,3

5,13

5,2

4,6

4,9

5,1

4,2

CYFRA 21-1

13,99±0,6

26,4

24,2

22,3

28,8

27,5

21,0

PSA

0,3±0,02

0,18

0,2

0,3

0,16

0,05

0,2

hСG

1,9±0,5

1,08

1

1

1,12

1

1

П р и м е ч а н и е. СПП – съемный пластиночный протез, МК – мостовидная конструкция.
На этапе стоматологической реабилитации после ортопедического лечения с помощью съемного протеза наблюдали повышение уровня протеиназ, NSE, CYFRA 21-1 и hCG по сравнению со значениями до ортопедического лечения. Информативными для оценки адаптационной способности (p≤0,05, Se≥ 60%) являются MMP-2 и MMP-8. После ортопедического лечения с помощью несъемных протезов выявили повышение экспрессии MMP-9, TIMP-1, TIMP-2, CA 19-9, AFP, CEA, CA 125 и NSE при сравнении с экспрессией после протезирования съемным акриловым протезом. Информативными для оценки адаптационной способности (p≤0,05, Se≥ 60%) являются TIMP-1 и TIMP-2 (см. таблицу 1).

Со слов пациентки, ортопедические конструкции протезов способствовали полному восстановлению жевательной и эстетической функций, а адаптационная способность имела положительную динамику.

Через 3 мес после окончания стоматологической реабилитации наблюдали снижение экспрессии MMP-2, CA 72-4, CA 19-9, AFP, CEA, CA 125, NSE и CYFRA 21-1 по сравнению с экспрессией через 2 недели, а также PSA при сравнении с уровнем до протезирования. Что соответствует критериям экспрессии при одномоментном использовании конструкций из металла, керамики и пластмассы (см. таблицу 1).

Таким образом, клинический диагноз подтверждала морфологическая верификация, он совпадал с диагнозом, который характерен при экспрессии биомаркеров в ротовой жидкости, выявленной у пациентки. Определение экспрессии биомаркеров ротовой жидкости использовали для неинвазивной диагностики, мониторинга эффективности противоопухолевого лечения и адаптационной способности на этапе стоматологической реабилитации.
Литература:

1. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность) / Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. – М : ФГБОУ МНИОИ им. П.А. Герцена МЗ РФ Российский Центр информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии, 2013. – 289 с.

2. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. / Давыдов М.И., Аксель Е.М. – М.: Ассоциация директоров центров и институтов онкологии, радиологии и рентгенологии государств-участников СНГ, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, М. 2014. – 226 с.

3. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. – М : ФГБОУ МНИОИ им. П.А. Герцена МЗ РФ Российский Центр информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии, 2014. – 235 с.2.

4. Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области и методы ее исследования: учебное пособие / В. В. Белошенков [и др.]. – М. : Медицинская книга, 2005. – С. 39-47.

5. Чуйков, М.В. Ортопедическая реабилитация онкологических больных с дефектами верхней челюсти / М.В. Чуйков, Е.Г. Матякин, Р.И. Азизян, А.А. Ахундов, А.М. Мудунов, С. О. Подвязников, Н.Н. Федотов, М.В. Чучков, В.В. Агапов // Современная онкология. – 2006. - № 3 (8). – С. 28-34.

6. Кулаков, А. Совершенствование ортопедической реабилитации онкологических больных с поражением верхней челюсти / Е. Матякин, В. Чучков, А. Мудунов, А. Ахундов, С. Федотенко, Н. Федотов, М. Чучков // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. – 2009. – Т. 20. № 2. – С. 125.

7. Тесевич, Л.И. Планирование восстановительных операций в челюстно-лицевой области. Показания и противопоказания: учебно-методическое пособие / Л.И. Тесевич, С.Ф. Хомич. – Минск, БГМУ, 2009. – 20 с.

8. Mantri, S.S. Head and neck Cancer. Prostodontic rehabilitation of asquired maxillofacial defects / S.S. Mantri, Z. Khan, M. Agulnil. – Croatia : Intech, 2012. - p. 317-322.

9. Замещающее протезирование нижнечелюстных дефектов с использованием материалов с памятью формы: методическое пособие / ООО «НПП "МИЦ"»; сост. В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер. – Томск, 2009. – 38 с.

10. Chuchkov, V.M. Medical rehabilitation of cancer patients with maxillary defects / V.M. Chuchkov, A.A. Kulakov, E.G. Matiakin, A.A. Akhundov, A.M. Mudunov, M.V. Chuchkov, SKh. Ataev // Stomatologiia (Mosk). – 2009. - 88(2). – P. 50-3.

11. Rieger, J.M. Maxillary obturators: the relationship between patient satisfaction and speech outcome/ J.M. Rieger, J.F. Wolfaardt, N. Jha et al // Head Neck. - 2003. - Vol. 25, № 11. - Р. 895-903.

12. Heydecke, G. Speech with maxillary implant prostheses: rating of articulation / G. Heydecke, D.H. McFarland, J.S. Feine et al. // J. Dent. Res. - 2004. - Vol. 83, № 3. - Р. 236-40.

13. Srinivasan, M. Rehabilitation of an asquired maxillary defect / M. Srinivasan, T.V. Padmanabhan // J. Indian Prosthodont. Soc. - 2005. - Vol. 5, № 3. – Р. 155-7.

14. Dingman, C. A Coordinated Multidisciplinary approach to caring for the patients will head and neck cancer / C. Dingman, P.D. Hegedus, C. Likes, P. McDowell, E. McCarthy, C. Zwilling // J. Support Oncol. – 2008. - Vol. 6, No.3. - P. 125-31.
Для связи: Кочурова Екатерина Владимировна, evkochurova@yandex.ru, тел.:+7(499) 409-25-26, моб.: +7(926) 511-38-01.

Информация для РИНЦ:

Николенко Владимир Николаевич (Nikolenko Vladimir Nikolaevich), nikolenko@mma.ru, д.м.н., профессор, проректор по научной деятельности ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; заведующий кафедрой нормальной и топографической анатомии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор;

Кочурова Екатерина Владимировна (Kochurova Ekaterina Vladimirovna), evkochurova@mail.ru, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н.; тел.:+7(499) 409-25-26, моб.: +7(926) 511-38-01;

Утюж Анатолий Сергеевич (Utjuzh Anatolij Sergeevich), uasst@mail.ru, доцент, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н, доцент; моб.: +7(916) 243-27-04.

Локтионова Марина Владимировна (Loktionova Marina Vladimirovna), marinavrach@mail.ru, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н.; моб.: +7(926) 471-18-68;

Хватов Игорь Леонидович (Hvatov Igor' Leonidovich), crabkhvatov@yandex.ru, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н.; моб.: +7(916) 156-35-95;

Деменчук Павел Александрович (Demenchuk Pavel Aleksandrovich), padem@bk.ru, начальник отделения челюстно-лицевой хирургии Центра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГКУ "ГВКГ им.Н.Н.Бурденко" Минобороны России, тел.: +7 (499) 263-17-47;

Терещук Сергей Васильевич (Tereshhuk Sergej Vasil'evich), tereschuksv@gmail.com, Начальник Центра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГКУ "ГВКГ им.Н.Н.Бурденко" Минобороны России, тел.: +7 (499) 263-09-30.

Кудасова Екатерина Олеговна (Kudasova Ekaterina Olegovna), kudasovakat@yahoo.com, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н.; тел.:+7(499) 201-23-02, моб.: +7(903) 291-87-29.

Поделиться в соцсетях



Похожие:

1 стоматологическая реабилитация в комплексном лечении пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области (клинический случай) icon1 стоматологический статус пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области 1
Е. В. Кочурова1, С. В. Козлов1, Ю. А. Медведев1, В. Н. Николенко2, Е. М. Басин1, П. С. Петрук1

1 стоматологическая реабилитация в комплексном лечении пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области (клинический случай) icon2. Причины и способы лечения осложненных и не осложненных переломов...
Причины и способы лечения осложненных и не осложненных переломов нижней челюсти по материалам отделения челюстно-лицевой хирургии...

1 стоматологическая реабилитация в комплексном лечении пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области (клинический случай) iconКонспект урока Урок 70. М. Горький «Случай с Евсейкой»
Первый урок из двух, посвященных изучению произведения М. Горького «Случай с Евсейкой» по программе умк «Школа России», учебник Климановой...

1 стоматологическая реабилитация в комплексном лечении пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области (клинический случай) icon2. Профессиональная деятельность
Муниципальное автономное учреждение здравоохранения «Стоматологическая поликлиника» г – это крупнейшее в центрально-черноземном регионе...

1 стоматологическая реабилитация в комплексном лечении пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области (клинический случай) iconОрдынская санаторная школа-интернат
Муниципальное казённое оздоровительное образовательное учреждение Ордынского района Новосибирской области санаторного типа для детей,...

1 стоматологическая реабилитация в комплексном лечении пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области (клинический случай) iconИнформация о материально — техничнском обеспечении и об оснащенности образовательного процесса
Государственного казенного оздоровительного образовательного учреждения Ростовской области санаторного типа для детей, нуждающихся...

1 стоматологическая реабилитация в комплексном лечении пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области (клинический случай) iconЦель исследования изучить влияние метода Су джок семянотерапии в...

1 стоматологическая реабилитация в комплексном лечении пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области (клинический случай) iconКоррекция и реабилитация речи детей с нарушением слуха на занятиях по музыкальной стимуляции
Ограничение информации об окружающем мире при нарушении одного из анализаторов создает необъяснимые условия для развития психики...

1 стоматологическая реабилитация в комплексном лечении пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области (клинический случай) icon12. Вопросы юного помощника снова напомнили ему (1) тот случай (2)...
Расставьте знаки препинания: укажите цифру(-ы), на месте которой(-ых)в предложении

1 стоматологическая реабилитация в комплексном лечении пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области (клинический случай) iconМетодическая разработка урок игра профессионального мастерства «Счастливый случай»
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования


Литература




При копировании материала укажите ссылку © 2000-2017
контакты
lit.na5bal.ru
..На главную